이 훈령은 군 의료기관 내 의무기록의 작성, 보관, 대출 등의 관리와 기타 의무기록에 관한 제반 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다.
이 훈령에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. '군 의무기록'(이하‘의무기록’이라 한다) 이라 함은 군 의료기관에서 환자의 질병에 관계되는 정보와 진단, 치료를 위해 시행한 모든 진료내용(사단급 이하 입실기록포함)을 기록한 문서(전자의무기록포함)를 말하며 다만, 진단, 치료와 무관한 단순 행정이나 보급문서는 제외한다.
2. '전자의무기록(Electronic Medical Records)'이라 함은 군 의료기관에서 환자의 진료에 관한 각종 정보 즉, 환자의 질병과 관련된 모든 사항과 의료기관이 환자에게 제공한 검사, 치료 및 그 결과에 관한 일체의 기록이 전자서명을 포함한 전자적 형태로 입력, 저장된 정보를 말한다.
3. '국방의료정보체계(DEMIS; Defense Medical Information System)' (이하'DEMIS’라 한다.) 라 함은 군내에서 생성되는 모든 의료 관련 정보들을 통합하여 관리하는 정보관리시스템을 말하며 군내에서 생성되는 전자의무기록, 예방의무 활동, 각종보건통계 등을 모두 포함한다.
4. '공인전자서명'이라 함은 공인 인증기관의 인증서를 발급받아서 전자의무기록상에서 사용하는 공인 인증된 전자서명을 말한다.
5. '영상의학 자료'라 함은 일반 단순촬영 필름, CT, MRI 등 특수 촬영 필름, CD, 테이프, 컴퓨터에 내장된 영상, 진료에 관련된 외부 위탁필름 및 PACS 영상자료 등 방사선과(영상의학과)에서 촬영한 일체의 필름과 (동)영상물을 말한다.
6. '영상저장전송시스템(PACS: Picture Archiving Communication System)' 라 함은 검사·진단 영상들을 디지털 상태로 저장하고 이를 데이터베이스로 관리하며, 의료기관내에 설치된 초고속 통신망을 통하여 전송함으로써 의료진이 필름 대신에 병원 내에 설치된 컴퓨터에서 언제든지 필요한 의료영상들을 조회할 수 있도록 지원하는 포괄적인 디지털 영상 관리 및 전송시스템을 말한다.
7. '개인정보'라 함은 개인에 대한 정보로서 성명·주민등록번호 등에 의하여 당해 개인을 알아볼 수 있는 부호·문자·음성·음향·영상 등에 관한 정보(당해 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없는 경우에도 다른 정보와 용이하게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함 한다)를 말한다.
8. '입원'이라 함은 군병원 입원뿐 아니라 사단급 이하 의무시설의 입실을 포함한다.
이 훈령은 합동참모본부, 각 군 및 국방부 직할기관과 그 소속 군 보건의료기관에 적용한다.
① 국군의무사령부에 의무기록심의위원회를 설치, 운영하여야 하며, 위원회 구성시 의사, 간호사, 전산직, 의무기록사를 필수위원으로 선정하되 그 외 구성과 운영에 필요한 세부사항은 국군의무사령관이 정한다.
② 위 1항의 의무기록심의위원회 임무는 다음과 같다.
1. 의무기록(전자의무기록포함) 서식의 생성, 변경, 삭제 심의
2. 전자의무기록 사용인증
3. 전자의무기록 접근권한(입력, 조회, 출력) 부여
4. DEMIS 상 한국표준질병사인분류 코드, 국제의료행위분류 코드 관리
5. 기타 의무기록관리에 필요한 사항
① 의료기관의 제대별 의무기록서식 비치기준은 [별표1]과 같다.
② 해외파병부대는 출국 시 편성된 해당부대의 제대급에 맞추어 [별표1]의 의무기록 서식 비치기준에 따른다.
③ DEMIS를 사용하는 경우에는 동의서 등 수기서식만 비치하고 그 외는 별도 구비 없이 DEMIS상 전자의무기록 입력양식을 사용한다.
④ 서식 생성·변경·삭제는 제4조의 규정에 의한 의무기록심의위원회(의무기록담당을 포함한다.) 의결을 거쳐서 결정하여야 하며, 국군의무사령부에서는 의결사항에 따라 내용을 변경하여야 한다.
<삭제>
① 모든 의무기록에는 환자의 인적사항(원소속, 계급, 군번, 환자명, 주민번호 또는 성별/나이), 등록번호, 병력, 질병상태, 진단, 치료 및 결과에 대한 모든 정보를 정확하게 작성해야 하며 서식지별로 날짜 및 작성자의 서명이 반드시 있어야 한다.
② 의무기록 작성자는 다음 각호와 같이 구분한다.
1. 필수적 작성자로서 직접진료를 행하는 자
가. 의사
나. 간호사
다. 기타 직접 진료를 행하는 자
2. 임의적 작성자로서 특정의료직 종사자
가. 사회사업사
나. 영양사
다. 기타 특정의료직에 종사하는 자
③ 기록에 사용하는 용어는 공인된 의학용어를 사용하되 최종진단명은 약어를 사용해서는 안 된다.
④ 질병분류는 통계청에서 발행한 한국표준질병사인분류(KCD) 최신판에 따르며 수술 및 처치, 특수검사분류는 국가가 정한 분류기준에 따른다.
⑤ 의무기록은 한글로 작성함을 원칙으로 한다. 다만, 진료기록과 간호기록 등의 기재내용 중 질환명, 검사명, 약제명 등 의학용어는 외국어로 기재할 수 있다.
① 의무기록에는 다음 각 호의 사항을 정확하게 기록하여야 하고, 모든 의무기록에는 날짜와 기록자의 서명이 있어야 한다.
1. 환자의 인적사항
2. 등록번호
3. 병력
4, 질병상태
5. 기타 진단, 치료 및 결과에 관한 모든 정보
② 병상일지는 다음과 같이 작성한다.
1. 작성절차
가. 환자등록 담당관은 환자 인수와 동시에 병상일지 표지에 소관사항을 기록(DEMIS시 자동입력)하고 최초 의료시설로부터 송부된 모든 의무기록을 첨부하여 해당 진료과로 환자와 함께 인계한다.
나. 환자를 인수한 담당의사는 송부된 의무기록 및 입원 등록된 환자의 인적사항 및 입원정보를 참고하여 24시간 이내에 병상일지를 작성하고 서명날인(DEMIS시 전자서명)한다.
다. 담당 의사는 치료 종결된 모든 환자의 병상일지를 정확하고 완전하게 작성한 후 수기로 작성하는 병상일지는 최종 서명·날인하여 병원장 확인을 얻은 후(다만, 전자의무기록 작성 시에는 제외한다.) 원무과에 전달해야 하며 원무과장은 재원일수, 퇴원날짜, 퇴원과 등 소관사항을 기재하고 담당의사 서명 등 누락된 내역이 없는지 확인 후 서명한다.
라. 의료기관장은 환자를 이송시킬 경우 환자 인수인계와 함께 병상일지 사본의 인수인계 기록을 유지하도록 하여 병상일지 분실에 대한 책임 소재를 명확히 한다.
2. 필수 작성항목
가. 환자 인적사항
소속, 군번, 계급, 성명, 주민번호, 주소, 친권자/관계, 연락처
나. 전공상 구분
다. 입원내역
병원명, 등록번호, 진료과명, 진단명, 재원기간, 조치, 서명
라. 각종상황(퇴원/의무조사/사망 등)
③ 퇴원요약지는 다음과 같이 작성한다.
1. 퇴원요약지는 입원기간 동안 환자 질병의 경과, 검사, 치료 및 결과에 대한 것을 한눈에 볼 수 있게 요약해 놓은 기록으로 퇴원 시(전원, 후송, 의무조사 등을 포함한다.) 퇴원요약지를 작성하여야 한다.
2. 필수 작성항목
가. 주진단
주진단명과 한국표준질병사인분류코드(KCD)를 함께 기재
나. 기타진단
부진단명과 한국표준질병사인분류코드(KCD)를 함께 기재
다. 수술 및 처치(주수술, 기타수술 및 처치)
주수술, 기타수술 및 기타 처치를 국제의료행위분류코드(ICD-9-CM)와 함께 기재
라. 입원사유
주호소(Chief Complaint,CC) 또는 현병력(Present Illness, PI)
마. 치료내용
입원기간 동안 시행된 수술 및 처치 내용, 주요검사 중 주진단을 결정하기 위한 주요 검사의 결과 등 치료 경과 요약
바. 퇴원시 환자 상태
완쾌, 호전 등 진료결과
사. 향후 치료계획
퇴원 시 환자상태에 따라 외래진료 필요, 향후 재입원 등 추후관리 계획
아. 작성 의사 서명
④ 외래환자 진료기록지/치과진료 기록지/한방진료 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 의료기관에 처음 내원하는 환자는 외래접수 담당관이 DEMIS에 의해 입원 후 기본인적사항 등 환자정보를 해당진료과로 접수하고 과거 진료기록이 있는 환자는 바로 해당 진료과로 접수한다.
2. 진료 당일 내 작성하여야 하며, 해당 진료과 의사는 환자가 초진인 경우 진료 당일 환자 상태에 대한 초기평가를 해당 진료 기록에 작성하고 담당의사가(전자) 서명한다. 다만, 동일병명의 재진환자는 특별한 변동사항이 없는 경우 주요 사항만 기록한다.
3. 초진 시 외래환자 초기 평가 내용은 환자의 주증상, 이학적 소견, 진단명(추정진단), 치료(진단)계획 등을 포함하여 작성한다. 치료계획에는 물리치료, 약물 및 각종 검사 처방 등 의사 처방을 포함한다.
4. 진료를 담당한 의사는 확진된 진단명 및 분류번호를 부여하여야 하며, 확진을 할 수 없는 경우는 임상진단명으로 진단명 및 분류번호를 부여할 수 있다.
5. 당일 외래환자 진료행위에 대한 내용은 당일 작성하는 것을 원칙으로 한다.
6. 외래환자가 입원을 할 경우 연계성 있는 진료제공이 되도록 모든 외래진료기록지가 검색 및 출력이 되도록 해야 한다.
⑤ 응급실기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 응급실에서 진료 받는 모든 환자를 대상으로 작성하며, 응급실 기록은 법적 문제로 사용되는 경우가 자주 있기 때문에 진료내용 이외에도 환자의 인적사항과 질병, 상해의 주변상황 등을 가능한 한 자세하고 정확하게 기록해야 한다.
2. 필수 작성항목 및 초기평가 내용
가. 인적사항
등록번호, 신분(계급), 군번, 이름, 주민번호 또는 성별/나이
나. 발병일시
다. 환자 기본상태
혈압, 맥박, 호흡, 체온, 의식상태
라. 내원사유
마. 내원경로 및 수단
바. 응급환자 분류(응급, 준응급, 비응급 등)
응급과 준응급으로 분류된 환자는 모든 항목 작성, 비응급으로 분류된 환자는 환자 주증상 및 기본 상태, 진단명, 치료계획 등 항목 작성
사. 진료의사 서명
아. 주증상 및 진단명, 치료계획, 주진료과, 응급실도착시각, 의사초진시각, 타과의사 호출 시각, 타과의사 실제진료시각, 응급실이탈시각, 진료결과 항목은 응급실기록, 응급환자대장 중 한군데에는 반드시 작성
⑥ 응급처치표는 다음과 같이 작성한다.
1. 전시에 사단급 이하의 작전 및 이동 중 발생된 환자에게 응급처치표 2부를 작성하여 사본은 자대에서 보관하고, 원본은 환자에게 부착시켜 후송 한다.
2. 응급처치표를 작성한 환자는 외래진료기록지, 외래환자 명부, 처방전 등을 작성치 않으며, 평시에는 응급실기록지를 사용한다.
3. 후송 의료기관에서는 응급처치표의 내용을 해당 기관 의무기록에 기재하고, 응급처치표 사본은 보관하여야 한다.
⑦ 입원기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 입원 후 24시간 이내에 작성하며 수술이 예정된 환자는 수술 전에 작성해야 한다.
2. 필수 작성항목 및 초기평가 내용
가. 주(호)소
나. 현병력
다. 과거력
라. 신체각계조사(ROS)
마. 신체검사(PE)
바. 추정진단
사. 치료(진단)계획
아. 퇴원계획 수립
자. 통증 초기평가
⑧ 경과기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 입원 시부터 퇴원 할 때까지의 환자상태, 상태변화 및 검사, 치료과정을 날짜순, 발생순으로 기록하는 것으로 치료자 누구나 기록할 수 있으며, 환자상태변화 시 수시로 작성하되, 경과변화가 없을 시 주2회 이상 작성을 원칙으로 한다.
2. 필수 작성항목 및 초기평가 내용
가. 특수검사·치치기록
나. 환자상태의 변화
다. 환자평가 통한 치료계획 수립과 환자상태 변화시 재수립
라. 퇴원계획 수립
마. 수술 전 수술 치료계획 작성
바. 수술 및 침습적 시술 후 24시간 이내 환자상태 기록
사. 전과기록(전출,전입)
전출기록지는 전과상신 후 전출 당일까지 작성, 전입기록지는 전과 상신 완료 후 48시간 이내 경과기록에 작성
아. 수술요약기록
수술전·후 진단명, 수술명, 마취방법, 수술집도의명, 수술 중 특이사항 및 간략한 수술내용 작성
자. 사망기록
사망일시, 사망선언의사, 사망원인, 부검여부
차. 최종 퇴원요약
퇴원 시 환자상태 및 퇴원 후 주의사항, 향후 치료계획
⑨ 협의진료 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 담당의사가 자신의 전문영역 이외의 문제가 환자에게 발생되었거나 의심이 갈 때, 보다 정확한 진단과 치료를 위하여 환자의 증상에 맞는 전문 과목의 의사에게 협의진료를 의뢰하고 회신할 때 사용하는 기록으로 응급인 경우 의뢰 당일내, 비응급인 경우 최소 3일 이내 회신 완료하여야 한다.
2. 필수 작성항목
가. 의뢰일시 및 서명
나. 의뢰내용
다. 회신일시 및 서명
라. 회신내용
마. 응급·비응급 여부
⑩ 수술기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 국소마취 수술을 제외한 모든 수술에 대해서 집도의가 수술 종료 24시간 이내에 작성하여야 한다.
2. 필수 작성항목
가. 수술일
나. 수술전 진단명
다. 수술후 진단명
라. 수술명
마. 마취방법
바. 수술관찰소견 및 수술 중 특이사항
사. 수술절차
아. 집도의 서명
⑪ 의사처방지는 다음과 같이 작성한다.
1. 의사는 환자의 진단과 치료에 필요한 검사·처치·투약 지시사항을 기록한 후 서명한다.
2. 간호사는 지시내역을 확인하고 시행한 후 서명한다.
3. 필수 작성항목
가. 지시날짜
나. 지시내용
다. 지시를 내린 의사명
라. 지시 확인 후 시행한 간호사명
⑫ 간호 관련 기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 간호관련 기록지란 입원환자정보조사지, 수술간호기록지, 응급간호기록지, 활력징후측정표 등 간호사가 작성하는 기록을 총칭한다.
2. 필수 작성항목
가. 환자 인적사항
등록번호, 군번, 환자명, 주민번호, 성별, 나이, 병동, 병실
나. 간호관련 기록
작성일시, 입원 시·수술 전·회복실 등에서의 환자상태, 활력징후, 약물투여 내역, 수액 흡수량 및 배설량, 특수검사나 치료 시행 일시 및 시행자명, 퇴원 시 환자상태, 간호정보조사, 기타 간호사에 의하여 시행된 모든 간호사항과 관찰사항을 해당 서식에 맞게 작성한다.
3. 활력징후/신체계측, 섭취량/배설량, 욕창사정도구, 낙상사정도구, 투약기록, 혈당·인슐린기록, 정맥주사기록, 수혈기록, 특수처치, 수술 전 간호상태확인표, 병동간호일지, 퇴원(후송포함)간호계획, 중환자실기록, 신생아기록, 분만실기록, 입원정보, 신체사정, 입원 시 간호 및 교육기록은 각각의 서식 또는 기록으로 작성한다.
⑬ 마취 전·후 방문기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 마취 전 기록은 마취의사가 마취하기 전에 신체 각계의 상태와 증상 등을 점검하여 수술 전 48시간 이내에 기록해야 한다.
2. 마취 후 기록은 미취를 시행한 의사가 마취로 인한 합병증 여부 등을 점검하여 그 소견을 수술 후 24시간이내에 기록해야 한다.
3. 필수 작성항목
가. 마취 전 소견
나. 마취 전 임상적 상태
다. 마취 후 소견(특기 사항 포함)
라. 진단명
바. 예정 수술명
마. 작성 일자 및 마취의사 서명
⑭ 마취기록지는 다음과 같이 작성한다.
1. 필수 작성항목
가. 마취의 성명
나. 마취제 종류
다. 마취제 사용량
라. 마취기간
마. 마취방법
바. 환자관찰결과
심전도 기록, 맥박산소계측기(pulse oxymeter) 등과 환자 직접관찰을 통해 측정한 혈압, 심박수, 호흡횟수, 출혈 및 수혈량
⑮ 각종 검사요청지/ 검사결과지는 다음과 같이 작성한다.
1. 필수 작성항목
가. 검사요청지
1) 환자관련 정보
소속, 계급, 군번, 환자명, 성별, 연령, 등록번호
2) 검사명
3) 검사요청일(검사일)
4) 검사의뢰 목적
판독이 필요한 검사 시 작성
5) 의뢰의사명
나. 검사결과지
1) 환자관련 정보
2) 검사명
3) 검사일(검체 채취일)
4) 결과발행일(판독일)
5) 검사(판독)결과
소건과 결론으로 구분해서 작성
6) 판독자명
판독결과지에만 사용
<16> 처방전은 다음과 같이 작성한다.
외래환자 진료 시 투약이 필요한 환자에게 사용하며 원내처방전과 원외처방전으로 구분하여 사용한다.
<17> 진단서, 소견서 등은 다음과 같이 작성한다.
1. 환자를 직접 진료 또는 검안한 군의관이 진단서를 작성하여 서명·날인하고, 소속부대장의 확인 후 직인 날인하여 교부한다. 또한, 부대장이 군의관이 아닌 경우에도 동일하게 처리한다.
2. 진단서 발급은 군 병원에서만 시행하여야하며 소견서는 제대규모에 무관하게 전 군 보건의료기관에서 발급 가능하다.
3. 진단명은 통계법에 의하여 고시된 한국표준질병사인분류에 따라 정식 의학용어로 작성한다.
<18> 퇴원환자 건강정보지는 다음과 같이 작성한다.
1. 퇴원환자의 부대 조기적응을 돕기 위해서 퇴원 시 발급하며, 현역병은 원소속 부대 지휘관에게 송부하여 원활한 부대생활을 도모하고 간부는 본인에게 주어 필요시 본인이 활용하도록 한다.
2. 작성항목
가. 간호사 작성
퇴원환자에 대한 병원생활 및 추후관리, 퇴원 후 약 처방내역 등 병원에서 실시한 사항에 대한 기록 후 서명
나. 의사 작성
신체급수, 제한활동, 외래 진료일 등 부대에서 필요한 환자관리 사항에 대해 기록 후 서명함.
<19> 각종 동의서는 다음과 같이 작성한다.
1. 수술, 마취, 특수검사나 처치를 시행하기 전에 담당의사는 환자나 보호자에게 충분히 설명하여 동의를 얻은 후 작성하여야 한다.
2. 필수 작성항목
가. 수술·마취·검사·처치 내용
나. 발생 가능한 문제(부작용)
다. 설명의사 서명
라. 환자(보호자) 서명
마. 동의서 작성 날짜(연월일)
<20> DEMIS상 스캔이 필요한 서식은 다음과 같이 작성한다.
1. DEMIS상 자동 생성이 되지 않아 스캔보관 해야 하는 서식은 공무상병인증서, 자의퇴원서약서, 퇴원심사의결서, 체격검사보고서, 각종 동의서 및 수기작성이 필요한 정신과 기록 및 서류, 민간병원에서 가져온 의무기록 일체를 말한다.
2. 스캔한 서식은 DEMIS상 병상일지에 저장한다.
3. 스캔 후 DEMIS상에 저장된 서식은 전자의무기록과 동일한 원본으로 인정한다.
① 의무기록의 배열은 서식 종류별로, 같은 서식 중에서는 날짜 순서별로 [별표2]와 같이 철한다.
② 전자의무기록은 재원, 퇴원 여부에 상관없이 자동 배열된 순서에 따라 조회되며, 추가기록 발생 시 기록특성에 맞게 순서를 자동 조정한다.
① 제7조 2항에 따른 의무기록 작성자는 환자의 입원기간 중에 진료시점에서 실시간으로 해당 입원기록을 완성하여 퇴원 시에는 모든 기록이 완결되도록 입원기록을 작성하여야 한다.
② 의무기록부서장 또는 의무기록담당은 재원시점 또는 퇴원시점에서 기록을 검토하여 누락된 기록과 모순되는 항목을 찾아내어 담당 의료인력 및 그 부서장에게 통보하여 누락된 부분은 지체 없이 기재하고, 모순된 사항은 모순이 되지 않도록 수정 기재하여 작성하도록 하여야 한다.
③ 구체적인 미비점검 항목은 「의료법 시행령」 제30조에 의한 의료기관인증평가 기준 및 방법에 따른다.
④ 기록 완성은 담당의사, 담당 간호사 등 담당 의료인력이 하여야 하며 기록 미완성에 대한 책임은 담당 의료인력과 그 부서장에게 있으며, 진료 각 과장 및 진료부장, 간호부장 등 부서의 장은 미비기록이 있을 경우, 퇴원 전에 완성이 가능하도록 조치를 취해야 한다.
⑤ 환자는 퇴원 및 외래진료 당일 또는 추후 필요시 사본발급 요청을 통하여 자신의 의무기록 내용을 확인할 수 있으며, 기록내용 중 사실과 다른 부분에 대해서는 담당 의료인에게 설명 또는 수정을 요구할 수 있다.
① 의료기관의 장은 환자에게 부여된 등록번호를 일련번호 순으로 다음 각호와 같이 구분되는 환자 등록대장을 작성·관리한다.
1. 입원(실)환자 등록부
2. 외래환자 명부
② 입원환자를 취급하는 의료기관의 장은 간부, 병 구분 없이 제1항 제1호에 따른 입원(실)환자 등록부를 작성·관리한다. 다만, 전자의무기록을 사용하는 의료기관의 장은 별도 작성 없이 전산 상으로 조회·출력이 가능하도록 관리한다.
③ 외래환자를 진료하는 의료기관의 장은 제1항 제2호에 따른 외래환자 명부를 작성·관리한다. 다만, 전자의무기록 사용하는 의료기관의 경우는 제2항 단서를 준용한다.
④ 환자등록대장의 보존에 관하여는 다음 각호에 따른다.
1. 입원(실)환자 등록부 : 영구 보존. 다만, 사단급 이하 의료기관은 2년간 보존 후 사단 기록물관리기관으로 이관하여 보관하고, 보존기간이 10년이 지나면 소속 군 기록물관리기관로 이관하여 보존.
2. 외래환자 명부 : 제4항 제1호와 동일
의무기록부서장은 수기로 별도 보관해야 하는 의무기록 서식에 대해 해당 서식별 일련번호 순으로 배열하고, 분기 1회 이상 의무기록 서고의 배열착오를 점검하여 환자진료 등에 필요한 의무기록을 신속하게 제공할 수 있도록 하고 분실·훼손 등이 발생되지 않도록 정기적으로 관리하여야 한다.
① 의무기록은 법원의 명령에 의한 경우를 제외하고는 원외 대출을 할 수 없다.
② 의무기록의 원내 대출은 다음의 경우에만 가능하다. 다만, 수기의무기록에 한해서만 대출이 가능하며 전자의무기록(스캔자료 포함)은 DEMIS를 이용해서 직접 검색하여 열람하도록 할 수 있다.
1. 환자진료
2. 의사들의 집담회
3. 진단서 작성
4. 진료비 청구 시 참고
③ 의무기록부서장은 의무기록의 분실 방지 및 효율적인 의무기록관리를 위해 대출신청서를 사용하여 대출관리를 한다.
④ 의무기록부서장은 대출을 한 날로부터 7일 이내에 의무기록을 회수하여 의무기록보관소에 보관하여야 한다. 다만, 제1항에 따른 대출신청자가 대출기간을 연장하고자 하는 경우에는 다음 각 호의 범위 내에서 의무기록부서장의 사전허가를 얻어야 한다.
1. 연장횟수 : 1회
2. 연장기간 : 3일 이내
① 전자의무기록은 출력을 하지 않으며, 조회를 원칙으로 한다.
② 의무기록심의위원회는 전자의무기록에 대한 사용인증을 할 수 있다. 다만, 당해 의료기관의 업무담당자에게 전자의무기록에 대한 사용인증을 하는 경우에는 각 병원장 또는 각 군 의무처장에게 사용인증에 대한 권한을 위임하여 시행하도록 할 수 있다.
③ 다음 각호에 해당하는 자는 전자의무기록을 조회할 수 있다. 다만, 정신건강의학과, 산부인과 의무기록의 경우에는 제4호를 적용하지 아니한다.
1. 직접 진료와 관련이 있는 자(다만, 정신건강의학과, 산부인과 진료의 경우는 해당과 의사, 간호사 등 직접 관련 의료인으로 한정한다.)
2. 의무기록 검토가 주요 업무인 의무기록담당자
3. 건강보험청구담당자
4. 기타 전자의무기록 조회권한이 부여된 자
④ 제3항에 따른 전자의무기록 조회권자가 전자의무기록을 조회하는 경우에는 조회시마다 열람이력 관리체계에 의하여 열람자, 열람일시, 열람용도, 열람소요시간 등이 자동적으로 기록되어야 한다.
⑤ 다음 각호의 자는 전자의무기록을 출력할 수 있다. 다만, 사단급 이하 의무대의 경우에는 의무대장이 전자의무기록을 출력할 수 있고, 의무대장은 필요한 경우 별도의 지정자에게 출력권한을 위임할 수 있다.
1. 의무기록담당부서의 장
2. 건강보험청구담당부서의 장. 다만, 보험청구대상 환자의 기록에 한 함.
⑥ 제5항 각호 이외의 자가 전자의무기록을 출력하고자 하는 경우에는 신청자가 속해 있는 부서의 장의 결재를 얻어 의무기록담당부서의 장에게 신청을 하여야 한다.
⑦ 전자의무기록에 접근하고자 하는 자는 의무기록심의의원회의 심의·의견을 거쳐야 한다.
⑧ 병이 전자의무기록에 접근하고자 하는 경우에는 제7항에 따라 의무기록심의위원회의 의결을 거쳐 전자의무기록의 접근권한을 부여받은 병원장의 위임을 받아야 하고, 이에 대한 교육 및 관리책임은 담당과장 및 처장에게 있다.
⑨ 다른 법령에 따라 타 기관이 전자의무기록에 접근하여야 하는 경우에는 업무담당자의 데이터 접근내역이 자동으로 기록될 수 있도록 하여야 한다.
① 전자의무기록은 퇴원 전/외래·응급 진료당일에 작성의사가 완성하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 퇴원처리 후 전자의무기록을 불가피하게 신규 및 추가 작성하여야 할 필요가 있을 때에는 환자가 퇴원한 날로부터 15일 이내에 DEMIS 상에서 미비기록에 대한 신규작성 및 추가 작성을 할 수 있다. 이 경우 신규 및 추가 작성일에 대한 이력이 남아야 하며 기록삭제는 할 수 없다.
② 제1항에 따라 의무기록을 작성한 의사는 환자가 퇴원 한 날로부터 15일이 지난 경우 및 외래·응급 진료일 이후 전자의무기록의 작성이 필요한 경우에는 DEMIS 내 의무기록 정정상신서를 작성하여 지휘계통을 통해 결재 후 추가 및 정정하여야하며, 진단명의 추가 및 정정은 지휘계통으로 국군의무사령관에게 보고하고, 의료정보통신실장은 요청된 내역에 대해 신속히 전산반영하여야 한다.
③ 제1항의 작성의사는 전자의무기록의 작성이 필요함에도 불구하고 제1항 및 제2항에 따르지 아니하고 수기로 수정하여 스캔 후, 저장하는 방식으로 전자의무기록을 수정하여서는 아니 된다.
① 각 의료기관은 직책별 사용 권한 범위를 지시문에 명시하고 간부는 보직과 동시에 해당직책의 사용 권한을 부여한다. 이 때 사용자 등록 신청 및 서약서 집행 등은 DEMIS 관리규정에 따른다. 특정임무 수행을 위하여 제한적 또는 일시적으로 전자의무기록에 대한 접근이 필요할 때에는 의무기록심의위원회의 승인을 득하여야 한다.
② 전자의무기록을 사용하는 모든 사용자의 사용기록은 서버의 로그 파일 및 별도 관리체계 하에서 모든 기록이 유지, 관리 되도록 한다.
③ 전자의무기록에 접근을 승인받은 모든 사용자는 다른 법령에서 규정된 경우를 제외하고는 전자의무기록을 통해서 알게 된 의료정보를 타인에게 제공하거나 발표하지 못한다는 내용이 포함된 정보누설 금지 서약서를 작성하여야 한다. 서약서 양식은 국군의무사령부 보건운영처에서 제작하고, 서약서 작성은 각 부대장 책임 하에 관리한다.
④ 의무기록실 소속 의무기록사는 의무기록심의위원회의 의결을 거쳐 접근권한을 부여받은 병원장의 위임을 받아서 DEMIS내 상병코드, 수술 및 처치코드에 대한 입력, 수정을 할 수 있으며 그 이력을 유지, 관리되어야 한다.
① 의료기관은 전자의무기록에 공인전자서명을 하는 자의 자격을 검증하고 최소한 일 1회 이상 공인인증을 인가하는 기관과 교신하여 해당 공인인증서의 유효성을 확인한다.
② 공인전자서명 가입자는 자신의 전자서명생성정보(개인키)를 안전하게 생성, 보관 및 관리하며 분실, 훼손, 또는 도난·유출되지 않도록 적절한 조치를 취하여야 하며, 그러한 위험을 인지한 때에는 지체 없이 소속 전산실로 신고하여야 한다.
③ 전산실의 장은 신고를 접수한 즉시로 해당 가입자의 사용권한을 중시시켜서 부적절한 접근을 막아야 한다.
① 의무기록의 열람 및 사본교부는 「의료법」제21조제1항 및 제2항 각호와 「의료법 시행규칙」제13조의2에 의하며, 신청시 구비서류는 별표 제3호와 같다.
② 의무기록사본은 진료를 시행한 군병원이 아니더라도 민원인이 원하는 다른 군병원에서 발급이 가능하며 절차는 다음 각 호에 의한다.
1. 전자의무기록
가. 전자의무기록 사본은 민원인이 발급받기 원하는 군병원 또는 원소속 부대 사단급 의무대(대)에서 DEMIS를 통해 출력, 발급한다. 다만, 다른 군병원 전자의무기록 출력권한은 의료정보 유출을 방지하기 위하여 발급을 담당하는 의무기록사에게만 최소한으로 부여한다.
나. 발급기관은 발급 군 보건의료기관 직인을 사용하여 처리한다.
2. 종이의무기록
가. 종이의무기록 사본은 민원인이 발급받기 원하는 군병원에서 그 발급이 가능하도록 진료를 시행한 군병원이나 종이의무기록을 보관하고 있는 각 군 기관에서는 종이의무기록을 복사하여 등기우편으로, 발급하는 군병원에 의무기록 사본을 송부하며, 종이의무기록을 보관하고 있는 각 군 기관에서 직접 교부시는 신분 확인 후 가능하다.
나. 사본 발급 후 신분확인 서류는 발급한 군병원이나 각 군 기관에서 별도 관리한다.
3. 공통 사항
의무기록 사본발급 민원접수는 인터넷 민원 등으로 가능하며 민원을 접수한 기관에서는 의무기록을 보관하고 있는 군 보건의료기관과 각 군 기관에 내용을 통보하여 발급이 가능하도록 조치하여야한다.
③ 의무기록 사본 발급시 매 사본마다 "원본대조필"을, 사본발행 표지에는 발급기관직인, 사본발행부여번호, 의무기록번호, 발급용도, 발급일자, 발급 신청자, 발급담당자를 표기하여야 하고 사본 발급 대장을 유지, 보관하여야 한다.
④ 의무기록의 열람 또는 복사 시에 작성된 신청서는 해당 의무기록에 첨부하여 보관하며, DEMIS이용 시에는 스캔하여 보관한다.
① 의료기관장은 환자를 군내 다른 의료기관으로 전원(후송)시 의무기록을 DEMIS상 파일(PDF) 형태로 전송 또는 사본을 전원되는 의료기관으로 송부하여야 한다. 다만, 외부 의료기관에는 사본을 송부하여야 한다.
② 의무기록부서장은 의무기록을 의무기록부서에서만 보관, 관리하여야 하며 의무기록부서 이외의 곳으로 대출될 때에는 반드시 그 위치를 확인할 수 있도록 해야 한다. 단. 전자의무기록은 서버로 각 병원 전산실 부서장 책임 하에 전산실에서 보관한다.
③ 의무기록 보관실 출입은 의무기록부서 직원 및 병원장(부대장)이 권한을 인정하는 직원만이 할 수 있다.
④ 병원장(부대장)은 의무기록 보관실은 보존상태를 양호하게 하기위해서 항온, 항습 장치를 갖추어야 하며 의료기관평가 기준에 적합한 화재방지장치, 잠금장치 등을 설치하여 안전하게 관리하여야 한다.
⑤ 병원장(부대장)은 진료가 종결된 의무기록다만, 일반신검자료, 영상의학자료, 스캔 완료한 기록은 제외한다.)은 병원급에서는 10년간, 사단급 이하 의료기관에서는 2년간 자대 보관 후 사단 기록물관리기관으로 이관하고, 각 군에서는 10년이 지난 의무기록에 한해서 보존매체에 저장하여 영구 보존한다[별표 제4호]. 다만, 필수적으로 사본을 만들어 예기치 않은 매체파손에 대비해야하며 군인, 군무원 외의 자의 의무기록은 의료법적보관연한인 10년간만 보관 후 폐기한다.
⑥ 병원장(부대장)은 DEMIS에 수록된 전자의무기록을 해당 서버에 10년간 보관 후 각 군 기록물관리기관으로 이관하여 영구 보관하며 DEMIS를 사용하는 부대는 생성된 전자의무기록을 네트워크에 연결되지 않은 백업 시스템을 갖추어야 하며 백업된 전자의무기록은 적절한 저장매체에 보관한다. 다만, 각 군 기록물관리기관으로 이관 시 원본과 함께 반드시 백업자료를 이관 하여야하며, 국군의무사령부에서는 기록물관리기관에서 요구하는 형식(국가기록원 표준형식인 영구기록관리시스템 등)으로 전자의무기록을 변환하여 DEMIS 자체프로그램 없이도 영구히 조회/출력이 가능하도록 기술적인 지원을 하여야 한다.
⑦ DEMIS에 스캔 입력되어 있는 종이 의무기록은 10년간 보관 후 폐기하고, 군 PACS에 저장한 외부 영상의학자료는 5년간 보관 후 폐기한다. 다만, 폐기 전에 의무기록심의위원회의 의결을 반드시 거쳐야만 한다.
⑧ 의료기관이 폐지(부대해체) 될 경우는 의무기록을 해당 군으로 이관하여 10년간 보존 후 보존매체에 저장하여 영구 보존한다.
⑨ 해외파병부대 의무기록(현지 민간인 및 외국군 포함)은 현역, 군무원인 경우는 외국 의료기관 의무기록까지 포함(공무상 상병으로 외국의 군 혹은 민간 의료기관에서 진료 시 발생한 의무기록은 복사본을 인수하여 병상일지에 합철)하여 각 차수(진) 교대 시 각 차수(진)별 의무요원 중 지휘관 및 최선임자 책임 하에 이관하고, 현지 민간인 및 외국군인 경우는 마지막 철수 시 복귀 부대장 책임 하에 이관한다. 이관 시 합참의장의 지휘감독을 받는 합동부대는 합동참모본부 기록물관리기관에 이관하고, 그 외는 해당 군 기록물관리기관에 이관하여 영구 보존한다. 다만, DEMIS 내 전자의무기록은 철수 시 서버 채로 이관하되, 상기 외국 의료기관 의무기록사본은 스캔하여 DEMIS에 함께 저장하여야 한다. 국군의무사령부에서는 기록물관리기관에서 요구하는 형식(국가기록원 표준형식인 영구기록관리시스템 등)으로 전자의무기록을 변환하여 DEMIS 자체프로그램 없이도 영구히 조회/출력이 가능하도록 기술적인 지원을 하여야 한다.
⑩ 해외파병부대 의무기록 이관 책임자는 기록물관리기관으로 해외파병부대 의무기록을 이관한 후 15일 이내에 합동참모본부 인사·의무계획과장에게 이관 근거를 문서로 보고하여야 한다.
⑪ 해외파병부대 의무기록 중 현역이 아닌 환자(예비역, 민간인, 해외파병부대에서 진료한 현지인 및 외국인 등)의 의무기록 보존 방법은 현역과 동일하다. 다만, 의무기록 이관 전에 환자 본인에게 필요한 의무기록을 복사해 주어 진료의 연속성을 보장할 의무가 있다.
⑫ 의료기관에서 소속 군(기록물관리기관)으로 의무기록을 이관 시 의료기관의 장은 "의무기록인계인수서"를 작성하고, 인계인수책임자가 상호간에 서명·날인하여 인계인수한 후 영구 보존해야 하며, "의무기록인계인수서" 에는 환자의 등록번호·소속·군번·계급·성명·입원기간·의무기록의 종류별 매수 및 이관일자· 의료기관명 등이 기록되어야 한다.
⑬ 훈련 간 발생(생성)되는 의무기록은 실제 의무기록이 아니므로 훈련 종료 후 병원 자체 내에서 삭제 할 수 있으며, 보험청구 등을 목적으로 의무기록 사본을 보관한 경우는 이관대상에 포함되지 않으며 보존기한 경과 후 파기 할 수 있다.
⑭ 모든 의무기록 보존 연한은 10년 보관 후 저장매체로 전환하여 영구보존하여야 하며 전자의무기록의 경우는 백업자료를 반드시 생성하여 보존해야 한다. 다만, 군 보건의료기관에 제출된 민간의료기관 의무기록사본은 스캔 후 해당 환자에게 돌려주거나, 환자 동의 후 폐기한다.
당해 의료기관에 입원경력이 있는 환자가 재입원·반복입원 또는 외래 진료 시 과거의 입원기록(병상일지)을 찾아서 연계성 있는 진료를 제공한다.
① 국방부 서식이 없는 경우는 육군서식을 사용한다.
② 각 군 및 국방부직할기관에서는 필요한 경우 국방부 서식 또는 육군서식 이외에 자체 서식을 사용할 수 있다.
① 군 보건의료기관의 장은 의무기록의 분실·누락·훼손을 방지하기 위하여 관리책임자를 보직과 동시에 '정' '부'로 임명하되, 진료개시부터 진료종결까지의 관리책임자와 진료종결 후의 관리책임자를 구분하여 임명한다.
② 육군 기록정보관리단장, 해군 역사기록단장, 공군역사기록단장은 군 보건의료기관으로부터 인수한 의무기록의 분실·누락·훼손 및 배열착오를 방지하기 위하여 의무기록 관리책임자를 두어야 한다.
각 군 참모총장 및 국군의무사령관은 필요한 경우 소속기관의 의무기록관리 책임자 임명 등에 따른 인력조정, 보관 장소 확보 등의 조치를 취할 수 있다.
「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령훈령 제248호)에 따라 이 훈령 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 훈령의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2018년 1월 1일까지로 한다.
부칙
이 훈령은 2008년 9월 29일부터 시행한다.
이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.
이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.
이 훈령은 발령한 날부터 시행한다.
별표 서식 정보
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