이 규정은 국립부곡병원의 의료정보체계 확립과 정보활용의 활성화를 위해, 의무기록 및 그 관리에 관한 제반 사항을 규정함을 목적으로 한다.
이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "의무기록”이란 의료법 제2조의 의료인이 진료를 받은 자의 인적사항, 주된 증상, 진단 결과, 진료경과 및 예견과 병원이 환자에게 제공한 주사, 투약, 처치 등의 치료내용과 간호에 관한 사항을 소정의 서식에 기록한 문서로서 전자의무기록을 포함한다.
2. "전자의무기록”이란 의료법 제2조의 의료인이 의료법 제22조의 규정에도 불구하고 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로서, 기존에 종이 매체로 기록되어 온 모든 의무기록을 그 업무처리 구조나 정보의 범위, 정보 내용에 있어 변함없이 동일하게 전산화를 통해 업그레이드시킨 디지털화 된 형태를 말한다.
① 의무기록 및 그 관리를 위한 심의기구로 의무기록관리위원회(이하 "위원회”라 한다)를 둔다.
② 위원회는 위원장 1인을 포함한 5인 이내의 위원으로 구성하며, 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 둔다.
1. 위원장 : 의료부장이 당연직으로 되며, 유고 시 원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
2. 위원 : 간호과장 및 약제과장은 당연직 위원이며, 2인의 위원은 위원장이 지명한다.
3. 간사 : 의료부 직원 중에서 위원장이 지명하는 자
③ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
④ 위원회는 다음 사항을 의결한다.
1. 의무기록의 표준화와 기록 및 보관방법 등 의무기록 유지 · 관리에 관한 사항
2. 의무기록관리규정 개정에 관한 사항
3. 원장이 의결을 요구하는 사항 등
⑤ 위원장은 회의에서 의결된 사항을 지체없이 원장에게 보고해야 한다.
의무기록은 입원과 재원기간 및 진단의 타당성을 입증하고 환자의 경과 및 결과를 확인할 수 있는 내용이 있어야 하며, 다음 각 호에 따라 작성한다.
1. 의무기록은 의료법 제2조의 의료인이 각각 진료기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.
2. 의무기록은 한글로 작성함을 원칙으로 하되, 질환명, 검사명, 약제명 등 전문적인 의학용어는 외국어로 기재할 수 있다.
3. 의무기록의 모든 기록과 검사결과지는 전자의무기록으로 작성하여 광파일로 저장 · 보존한다. 다만, 타 진료기관의 진료기록이나 그 밖의 수기로 작성되는 진료에 관한 기록은 전자파일로 변환하여 광파일로 저장 · 보존한다.
4. 질병분류는 세계보건기구(WHO)에서 출판한 국제질병분류(ICD) 및 통계청에서 발행한 한국표준질병사인분류 최신판에 따른다.
5. 퇴원요약지는 퇴원과 동시에 작성 완료하여야 하며 통일된 서식으로 작성한다.
6. 퇴원환자 의무기록은 퇴원수속 전까지 완성되어야 한다. 다만 의료인의 부재 등으로 미비된 의무기록은 퇴원 후 24시간 이내로 보완하여 작성하여야 한다.
7. 그 밖의 사항은 위원회의 결정에 따른다.
① 모든 의무기록은 의료법 제22조 및 제23조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 근거하여 보존하여야 한다.
② 의무기록의 안전한 보관 및 화재 예방을 위해 의무기록 보관실에 잠금장치를 설치하고 소화기를 비치하여야 한다.
③ 진료기록번호는 단일번호제로 한다.
④ 원장이 권한을 인정하는 자만이 의무기록의 내용을 확인 · 열람할 수 있다.
⑤ 진료에 관한 기록을 다음 각 호에 정하는 기간 동안 보존하고, 보존기간이 경과된 의무기록은 폐기하여야 한다. 단, 진료기록과 함께 편철(전자의무기록의 경우 광파일 저장)되어 있는 간호기록부 또는 검사소견기록 등은 진료기록부와 동일한 기간 동안 보존한다.
1. 진료기록부 : 10년
2. 처방전(약국) : 2년
3. 검사소견기록 : 5년
4. 방사선사진 및 그 소견서 : 5년
5. 간호기록부 : 5년
6. 진단서 등의 부본 : 3년
① 의무기록의 대출은 환자진료의 목적을 위해서만 대출할 수 있으며, 전자의무기록시스템에서 신청·반납하여야 한다.
② 의무기록은 법원의 지시 또는 압수수색 영장에 의한 경우 외에는 원외로 반출할 수 없다.
③ 외래진료 및 진단서 작성 시에는 당일 반납토록 한다.
④ 의무기록의 대출은 평일 정상 근무시간 중에만 가능하다.
① 의료인이나 의무기록관리담당자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 의료법 제21조제2항 각 호에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다.[별표 1]
③ 통계 및 질병분류, 진료비 청구 등의 업무처리를 위한 경우에는 개인정보보호법 제18조 규정에 의거 환자의 동의나 의사의 승인 없이 기록열람 및 복사가 가능하다.
④ 의무기록 사본발급은 전자의무기록에서 의사처방에 의하여 발급할 수 있다.
⑤ 대출기간 중 의무기록을 복사하고자 할 경우에는 원장의 승인을 받아야 하며, 복사 후에는 복사 사실을 의무기록에 기록하여야 한다.
⑥ 민간단체(공제조합, 보험사 등)에 제공하고자 할 때는 환자의 자필동의서(위임장 포함)를 받아야 한다. 단, 환자가 사망한 경우 등 환자의 자필동의서를 받을 수 없는 경우에는 환자동의를 받을 수 없는 증빙서류를 받아야 한다.[별표 2]
⑦ 그 밖에 의무기록 열람 및 복사에 관한 사항은 의료법 및 개인정보보호법 등 관련 법령에 따른다.
의료인은 이 규정이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.
의무기록의 분실, 손실, 변조 · 훼손 등의 불법적인 이용이나 접근 시에는 원장에게 즉시 보고하고 필요한 행정조치를 취하여야 한다.
의료법 제23조제2항에 따라 전자의무기록을 안전하게 관리·보존하기 위하여 다음 각 호의 장비를 갖추어야 한다.
1. 전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비
2. 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경 여부를 확인할 수 있는 장비
3. 네트워크에 연결되지 아니한 백업저장시스템
부칙
이 규정은 공포된 날부터 시행한다.
별표 서식 정보
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