이 기준은 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다) 시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사·지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
①요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지가족부장관이 별도 고시한 "요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령"(이하 "작성요령"이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.
②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식에 의한 요양급여비용청구명세서 접수증을 발급하여야 한다.
①심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서가 "작성요령"에서 정한 기재사항중 요양급여비용심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 "청구오류"라 한다)으로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려하거나, 2일의 기간내에 수정·보완할 것을 정보통신망("포탈서비스, 인터넷 등"을 말한다)을 이용하여 요청할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 심사평가원으로부터 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 반려받은 요양기관은 "작성요령"에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 요양급여비용명세서에 대한 수정·보완 요청을 받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간내에 청구오류를 수정·보완하여야 한다.
①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다.
1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준
2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역
3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침
4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등
②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.
③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.
1. 법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용
2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액
3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우
④심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.
제4조의2〈삭제 2006.12.29〉
①심사평가원은 제2조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.
③제1항 및 제2항의 규정에 의하여 진료기록부등 요양급여비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청받은 요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간 또는 청구오류에 대한 수정·보완을 요청받은 요양기관의 수정·보완 기간은 요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.
①심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제12조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다.
①심사평가원은 요양급여비용명세서와 제5조의 규정에 의하여 제출받은 진료기록부 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다.
②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실의 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.
①심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식에 의한 요양급여비용심사결과통보서에 다음 각호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다.
1. 요양급여비용심사청구서에 관한사항
2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호
3. 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)
4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항
5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역
6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역
② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.
1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수
2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청
3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송
4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우
③ 심사평가원은 제4조제3항의 규정에 의한 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.
①공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식에 의한 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.
②공단은 제1항의 규정에 의한 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.
③공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제91조 및 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여 요양급여비용 명세서별로 단수처리한 금액으로 한다.
④공단은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.
1. 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우
2. 소득세 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우
3. 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁 조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우
4. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우
①심사평가원은 제2조의 규정에 의한 요양급여비용 청구명세서 접수증 및 제8조의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를, 공단은 제9조의 규정에 의한 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다.
②심사평가원은 제8조 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망에 의하여 공단에 통보할 수 있다.
①요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이의신청을 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 아울러, 제8조제2항의 규정에 의한 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.
②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 영 제51조의 규정에 의하여 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.
③이의신청 및 이의신청의 결정서식은 규칙 제43조의 규정에 의한 서식에 의한다.
요양급여비용의 심사·지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
부칙
이 고시는 2008년 4월 1일부터 시행한다.
이 고시는 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.
이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다.
이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 단, 제5조와 관련된 사항은 7.1부터 시행한다.
이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 보훈 본인일부부담금, 보훈 본인부담환급금, 보훈 본인추가부담금 개정은 2012년 7월 1일 이후 진료분에 대하여 2013년 1월 1일 청구분부터 통보 시행한다.
이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
별표 서식 정보
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